辽宁省民政厅　薛 恒

摘要：城市低保对象看病难问题一直是困扰城市低保工作的难点问题之一。本文从困难群众的看病难、看病贵问题入手，经过调查研究，分析论证，对比了大病救助和医疗救助两种救助模式，提出了以门诊救助、住院救助和即时救助为主要内容，全覆盖、广受益的新型医疗救助模式，对医疗救助工作的发展与探索具有重要的指导意义。

关键词：城市低保、医疗救助、大病救助、模式

城市居民最低生活保障制度全面建立和实施以来，特困居民的生活最低消费需求困难得到了基本解决。城市低保制度的确立，对维护社会稳定、保持经济的可持续发展、构建和谐社会，发挥了不可替代的重要作用，得到了广大人民群众的衷心拥护。但是在吃穿住等方面的困难得到解决或缓解后，其他方面的困难却明显地突出出来，其中看病贵、医疗难问题就成为城市低保对象基本生活的严重困扰。仅辽宁为例，全省现有城市低收入人口170万人，其中城市低保对象140多万人，其他低收入户近30万人。据统计测算，低收入人口中常见病、多发病的发生比率高达30-40%，对健康和家庭生活有明显影响的较严重疾病发病比率为11%左右，而能够就诊（用药）和住院治疗的比率仅分别为10%和1%左右，小病得不到及时治疗酿成大病、大病得不到及时治疗使健康状况恶化造成劳动能力下降或丧失，导致因病致贫、返贫现象屡见不鲜，“刚有吃饭钱，没有看病钱”已成为广大贫困群众面临的突出问题。因此，建立医疗救助制度，尽快缓解医疗难问题迫在眉睫。那么，如何确立起切实可行的医疗救助制度呢？在一个时期以来的探索、论证和实践过程中使我们深深感到，正确选择和确立基本的制度模式对制度形成和不断完善是至关重要的。对此，我认为应从以下几个方面进行思考、研究和实践：

    一、确立正确的思维模式

    所谓建立城市医疗救助制度的思维模式，是基于对总体社会救助制度面临的形势、条件、任务、对象、要求、目的等各方面因素的深入思考和试点、试验的反复比较等过程，形成和确立的基本思路，这是医疗救助制度建立和不断完善医疗救助制度的前提和基础，确立正确的思维模式，应把握以下几个方面：

首先，选择正确制度模式要坚持从实际出发，通过实践检验不断调整和完善。

对这个问题认识的深化我们是通过实践的反复、各种制度模式的比较来完成的。我省建立医疗救助制度的工作起步较早，2002年就开始在大连市进行大病救助制度的试点、试验，2004年4月，辽宁省政府办公厅发出《辽宁省城市特困居民重大疾病医疗救助办法（试行）》（辽政办发[2004]23号），规定对城市低保对象患慢性尿毒症并进行定期血透、腹透等四种重大疾病实行规定限额的医疗救助。截止2004年末，绝大部分市级政府发出关于大病救助制度的文件，并相继启动工作，作为一个单项制度已初步形成。但是通过对一个时期运行情况的检验发现，救助面仅达到1%左右，与应达到5%的救助水平相差悬殊，所投入资金的实际发放率不足十分之一，达不到应起的救助作用。产生这些问题有着主管部门工作难以实施到位、在资金使用上害怕过度透支等诸多原因，但是最根本的原因是政策规定选择救助的病种过少和操作难度较大，实质是制度模式问题。因此，我们又进行新的探索和试验，有的地区采取增加救助病种、扩大救助面的办法；有的地区采取用救助资金投保、由于商业保险公司运营的救助保险办法。虽然取得了使救助面略有扩展、救助的准确性有所提高等一些效果，但救助面仍只占1.5%左右，救助作用仍还未发挥出来，而对商业保险救助的可行性问题各有关部门、认识的看法也不尽一致。经过分析论证使我们认识到症结还是模式问题，因为无论是扩充病种还是保险救助仍然属于大病救助范畴，极少数人得到救助、绝大部分人得不到救助的问题并没解决，况且多发病、常见病的救助也没有涉及到，这方面政策处于空白。要彻底改变这种状况，最根本的是要从改变救助模式上寻求出路。于是我们对沈阳市在铁西、和平两区实行的中英医疗扶贫（UHPP）项目进行考察，发现这一制度模式的取向与选择病种施救（纵向救助）不同，是按着医疗方式实行救助（横向救助），即门诊救助和住院救助，救助政策可以实现全覆盖，门诊救助比例达到40%，平均标准为年人均100元左右；住院救助比例达5%，年人均救助标准为3000元左右，救助作用可以基本体现出来，资金过剩问题也能迎刃而解。在沈阳全市范围进行施行后，也取得和两区相近的效果，在此基础上我们决定在全省采用这一救助模式。这一过程使我们感到，选择确立科学合理的医疗救助模式是一个比较复杂渐进的过程，每一步都必须要坚持通过实践检验，不断调整、改革、完善。

其次，选择正确的制度模式要坚持准确定性和定位。

“定性”和“定位”是确定救助模式的出发点。关于医疗救助制度取向是救助贫困群众因病造成的生活困难，还是救助医疗资金的支出困难，即救助“穷”还是救助“病”，这是各界同仁历来争论的问题。我认为，如果只考虑病后生活困难的救济，相应提高生活救助标准就可以做到，这样医疗救助制度也就包含在生活救助制度当中了。但根据当前低保对象安排生活的能力，他们这样做往往会把要求用于医疗救助的资金仍然用于生活开支，治病难问题不一定能得到解决，医疗救助制度的作用也难以体现出来，并且与低保分类救助的有关规定相重复。因此，医疗救助的政策取向还是应放到救助医疗困难上。如果准确一点表述，医疗救助的性质应当属于帮助贫困群众治疗疾病或缓解病情，促进健康状况好转，减轻生活困难的一项社会救助制度。医疗救助制度在社会救助制度体系或社会保障制度体系中的定位，应当属于重要的配套制度。由于疾病对救助对象生活带来的影响很大，病情、病因复杂、救助任务重、救助措施使用频繁等原因，与就学资助、住房（取暖）援助、法律援助等制度相比，更为重要和紧迫，因此应当处于仅次于生活低保制度的重要配套制度。

    第三，选择正确的制度模式要坚持正确的方向和原则。

    方向和原则是由医疗救助制度性质决定的，社会救助制度是社会主义基本制度的组成部分，医疗救助制度是社会救助制度的组成部分，因此在构建医疗救助制度的过程中，必须时刻注意要与社会主义制度的本质相联系，必须从体现社会主义制度优越性出发，这是医疗救助制度的方向所在。医疗救助制度施行的对象是最困难的人群，因此落实科学发展观、坚持以人为本、执政为民的理念，是构建医疗救助制度基本思路的核心内容。正确的救助方向需要用正确的救助原则来体现。我认为，同用生活低保制度一样，医疗救助制度的首要原则应当是对救助对象的全覆盖，并使之广受益。所谓全覆盖，并不是要给每个救助对象都发一份救助金，而是指使每个救助对象都能得到救助的机会，即使救助对象“有病能够得其医，逢医能够得其救”。与此同时，还要坚持既量力而行、又尽力而为；政府救助和自我救治、社会互助相结合；公平、公开、公正等基本原则。这里面体现了从实际出发、实事求是，调动各方面积极因素、准确规范实施等内容，这是医疗救助制度更具操作性和能够长期坚持的生命力所在。

    二、选取科学的政策模式

    政策模式是制度模式实施的核心内容。所谓政策模式，是指政策的内部结构形式，政策模式是否先进、科学、合理，是医疗制度作用能否充分体现和长期坚持的关键。在建立政策模式时应注意把握以下几个方面：

    首先，要确定合理救助政策结构。

    这是确定医疗救助制度的基础性工作和难点问题之一。对此我们获得过一些经验，更有过深刻的教训。诸如前面所提到的大病救助存在的弊端、用商业保险形式推行医疗救助制度引发的争议，以及一个时期以来多种医疗救助制度并存的局面等等，都是由于选择政策模式过程中出现的问题。沈阳市一些城区推行的中英医疗扶贫（UHPP）项目，主要特点是政策结构比较合理，救助手段按“门诊”和“住院”两个层次实施，并且相互联系。这样，如果执行工作到位就不会出现漏保、漏救问题，体现了全覆盖、广受益的原则；同时也包括了对多发病、常见病和较严重疾病两个方面的救助，避免了选择病种救助出现“挂一漏万”的问题，弥补了救助政策的空白，使总体制度周延起来；由于实现了实施程序的联动和救助资金跟踪供应，准确性、实效性也大为提高。

    其次，要确定适度救助标准。

    救助标准是救助对象受益程度的体现，是救助水平的尺度。确定救助标准的制约因素比较多，在确定标准时由于多种因素影响，出现倚高倚低现象也比较多，标准是否合理对政策实施的影响又比较大，因此确定救助标准时必须全面考虑，兼顾各方因素。主要是应体现适度，既要体现救助作用，与政府救助能力相适应，又能与相关救助、保障等方面政策相衔接。要同时基本满足上述条件，需进行深入调查研究、分析论证和具体测算。在确定我省医疗救助标准过程中，我们首先从城市居民日常生活的实际消费结构和消费水平的源头进行了分析，通过委托通过城市社会经济调查队对2005年1-9月辽宁城镇居民消费支出机构进行的测算（见图1），可以看到在城市居民总消费中，医疗支出占11%左右。

      图1

通过点调确定，低保对象人均消费均占社会人均消费水平31%左右，其构成情况见图2

        图2

    按这个消费结构，低保对象人均医疗费用支出占总消费水平16%左右，平均医疗费支出约270元，所以平均救助资金标准应定在100元至150元之间，考虑地区间的疾病发病比率和政府救助能力差异等因素，在经济发达地区按年人均100-150元确定，经济较贫困地区按60-100元确定，全省年人均按救助标准为100元左右，全省城市低保对象在140-150万人之间，生活低保资金总规模为15亿元左右，医疗救助资金则占生活低保资金的10%左右，经专家论证和各市反应总体结构基本合理，政府财力也能够承担。

    第三，要注意与相关政策的衔接和适应。

    医疗救助是社会救助体系的组成部分。因此，在设计时必须考虑到要与社会救助乃至社会保障等方面一些政策的互相衔接与适应，这样才能实现各项制度之间的有机联动，使总体救助体系的平稳运行，同时也可使医疗救助制度本身存在更具合理性和客观性。这里而主要应包括与分类救助制度、应急（临时）救助制度和城市基本社会医疗保险、农村合作医疗等制度的衔接。与分类救助政策的衔接主要应体现合理配置，分类救助制度产生于医疗救助制度之前，其中一个重要救助规定是对患较严重疾病低保对象的救助标准上浮一定比例，因此实施医疗救助之后，应对分类救助的标准进行适当调整，防止因重复使用救助资金造成救助水平的不平衡；与应急救助制度的适应主要应体现于救助顺序上，一般情况下，对于患病困难的应急救助应体现在医疗救助之后，即实施医疗救助制度之后，救助对象由于病情过重，医疗支出超过救助标准上限，仍存在重大困难时，可通过临时救助措施继续救助，其中可包括使用政府应急临时救助资金、社会捐赠资金、福彩公益金等款项；与城市基本社会医疗保险制度的衔接，应体现于标准上的区别，由于社会保障标准高于社会救助标准，城市基本社会医疗保险制度属于社会保障范畴，标准也高于医疗救助标准，所以我省规定医疗救助标准不应超过基本社会医疗保险的65%，是否合适有待通过运行再作论证;与农村新型合作医疗制度的衔接主要体现于城乡社会救助制度的相互策应，这里不作赘述。

    三、建立切实可行的运行管理模式

    管理模式是政策模式付诸实施和救助目的实现的基本环节，其重要特点是具有动态性，也是几项模式当中调整、充实、修订和完善等措施实行最为频繁的部分。在建立和实施中把握以下几个环节：

    首先,要准确确定救助对象。

    从理论上分析，医疗救助对象应包括全部城市贫困人口，即低保对象和其他贫困群众（也应包括部分低收入户），但由于对医疗救助制度的需求最紧迫的人群是城市低保对象，而其他贫困人口的构成和实际收入状况又非常复杂，加之大部分地区保障能力有限，因此在医疗救助制度推行的初始阶段可以采取分别轻重缓急、先易后难的办法，先对低保对象施行救助，运行基本成功后，再通过完善政策的办法向其他贫困人口中扩展。但可能出现由于医疗救助和其他救助政策的实施，救助水平提高，使低保边缘户生活水平出现相对下降的问题，即一定时期的政策“马鞍型”。对此可以基于对总体救助体系产生的作用进行综合考虑，有步骤、分层次地将低保政策向低保边缘户和其他贫困人口延伸，最后实现社会救助制度对总体救助对象的全面覆盖。

    其次，要建立科学的管理体制和可靠的工作机制。

    医疗救助制度所涉及的内容跨越部门、行业和领域，业务内容复杂、专业性强，工作标的施行在患有疾病的救助对象身上，其救助手段是医疗措施，因此目前在一些地区出现了多重管理体制交织、多个部门参与实施的问题。有的主管与实施分设于两、三个部门当中。究竟实行哪种管理更为科学，在制度推行的初始阶段还难以论证清楚和准确把握，但是应当并可以明确的是：医疗救助制度的主管部门是各级民政部门，在具体实施上，如果能在民政部门内部建立起一整套管理机制，由民政部门统一管理，便于工作的统一指挥和调度，对工作有利，是为上策；如果在民政部门一时还难以建立起一整套管理机制，管理力量不足、业务隔行的情况下，具体实施工作由卫生等部门承担也应该是一种有效办法。但是有两点必须坚持，一是民政部门的监督管理必须能够及时实施到位；二是具体运行必须顺畅有效。无论实行哪一种管理体制，都要在基层建立由民政部门牵头，有关部门参加的统管机构——医疗救助办公室等。对医疗救助的全过程以及定点医疗机构、定点药店选择等实施有效监管。具体形式如图3。

                                    图3

    第三，要建立顺畅的实施程序和责任明确互相连接的工作制度。

    医疗救助制度能否贯彻到位连续运行，关键在于基层各相关部门的责任是否明确、基层工作运转是否顺畅、业务流程是否有序和连贯，这是城市医疗救助制度规范化管理的具体体现。在医疗救助制度的实施过程中，我们采取了如图4所示的实施程序，概括起来是“先分”，即将医疗救助工作任务先“横向切开”，一部分进入“门诊医疗救助”程序，门诊救助不能解决的重症患者转入住院救助；一部分重症患者直接进入住院救助程序，到定点医院实施住院救助治疗；在定点医院完成医疗救助后，部分难以治愈的重症患者，经定点医院介绍和医疗救助主管部门批准，转入其他医院继续救治，部分救治完成（包括无治疗价值和治愈的患者）的患者出院，部分要进行保守治疗的患者也可转回基层定点医院继续治疗，这就是通常所说的“双向转诊转院”。在这些治疗过程中，医疗救助的政策享受不变。这样，整个医疗救助的实施程序达到了周延和闭合。

                                    图4

    第四，要把事前救助措施实施到位。

    有效的事前救助，对于救助作用发挥和救助效益的体现十分关键。所谓事前救助就是医疗和救助同步进行实施。以前的一些救助方式大都实行先治疗，事后报销费用的办法，即患较严重疾病的低保对象到医院就诊就医的费用需先自行筹集垫付，后凭据到救助部门按救助标准报销。这样，有许多救助对象由于垫付不起或难以筹集资金等原因放弃就诊就医，从而失去享受医疗救助的机会，使医疗救助制度作用的发挥大打折扣。因此，事前救助或同步救助措施的启动，是保证医疗救助制度应有作用发挥和救助效益体现的关键。所以在确定新的医疗救助制度模式时，我们采取了事前救助办法，对住院床位费用、手术费用等大宗医疗支出，先由定点医院用预拨的医疗救助资金进行垫付，然后进行统一结算，以保证医疗过程按期进行。这样，救助对象患者都可以及时就诊就医，应有的救助作用和效益能够得到充分体现。

    第五，要保证救助资金的及时供应。

   救助资金的及时、足额筹集是医疗救助制度实施、救助目的实现的保证。在资金筹集方式上，一般应采取个人出资和政府救助资金、社会捐赠资金相结合的办法，在个人出资（“门槛费”）问题上，各界同仁有不同认识，有的认为贫困人口收入水平很低，让他们个人出资，不合情理。经过反复论证，我认为救助对象少出部分资金，体现自救责任，便于调动自救积极性，减少对国家救助的依赖更为有利，也便于与以后自有收入水平提高、救助水平提高时政策的对接。但是个人出资要尽量少，“门槛”要尽量低。政府出资是救助资金中最稳定、最可靠的部分，也是以政府救助为主理念的体现。因此，编制年度医疗救助资金预算计划应该是医疗救助资金来源的主渠道；社会捐助资金是医疗救助资金筹集的一个重要方面，也可以纳入救助标准的计划中去，但是由于捐助资金不可能完全按计划实现，在用途上也多用于临时救助，所以要在对可靠性、可行性进行分析后才能决定。

    第六，要实施有效的跟踪监管。

     救助标准能否及时落实到位，能否实行规范管理，跟踪监管是主要手段，这与其他救助制度的监管在方式、机制和措施上是一致的，所以不再过多论述。

    医疗救助制度是应贫困群众迫切需求而产生、社会救助体系建设需求而完善、救助水平不断提高而发展的一项新的社会救助制度。在制度建立的初期，理清思路是基础、政策模式选取是关键、规范化管理是保证，三者可归结为制度的基本模式，因此作上述分析、思考，以供各界同仁研究。