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供需适配角度的城市居家养老服务研究

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 ——基于济南市槐荫区的调查

  济南市民政局

  一、导言

  本文的“居家养老服务”是指政府和社会力量依托社区,为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种养老方式,这是家庭养老和社会养老有机结合的复合型养老方式,是与 “居家养老” 不能完全等同的概念。从字面意义上理解,“居家养老”,既可等同于 “在家养老”,亦即“居家养老服务”;也可理解为“家庭养老”,亦即自我养老和家庭成员养老。

  居家养老服务是我国基本养老服务体系的重要组成部分,作为符合国情、顺应民意的基本养老方式,近年来得到了各级政府和相关部门的积极推进,学术界也给予高度关注。以往对居家养老服务的研究,主要聚焦于一些基本问题:居家养老服务的涵义,发展居家养老服务的必要性,居家养老服务的方式和内容,政府、社会组织和家庭在居家养老服务中的职能和作用,等等,而对本领域的一些具体问题尚需进行扎实有效的研究,这对于促进居家养老服务事业的发展具有重要意义。本文将在济南大学课题组和济南市槐荫区民政局2009年、2010年和2011年调查数据基础上,从需求和供给的角度,探讨城市居家养老服务的需求状况究竟是怎样的?居家养老服务的实际供给与需求的匹配程度如何?有些需求未得到满足的原因是什么?进而挖掘其政策意涵。

  二、研究方法与数据简介

  本文的调查资料来源于2009年3月—2011年4月在济南市槐荫区的调查。调查方法为问卷调查法与访谈法。老年人对居家养老服务需求资料的获得以问卷调查法为主(调查了9902位老年人),辅之以访谈法(访谈了16位老年人)。老年人对居家养老服务需求方面的问卷调查数据是济南市槐荫区民政局的“济南市槐荫区为老服务调查”项目的原始数据。该项目于2009年3-6月对济南市槐荫区12个街道中的9902位老年人进行了问卷调查,获得有效问卷9288份(其中也包含92位60岁以下被调查者,约占有效问卷的1%),问卷有效回收率为93.80%。本次问卷调查基本数据概况如下:从性别来看,男性与女性老年人分别占有效样本的48.2%与51.8%。就年龄而言,调查的最小年龄为41岁,最大年龄为103岁,有效样本的平均年龄为70.10岁,标准差为7.237;就年龄段分布来看,60岁至69岁的被调查者占样本总数的50.8%,其次是70岁至79岁的被调查者占样本总数的36.7%,两项合计共占有效样本的87.5%,构成了本次调查的主体部分。从被调查者的文化程度而言,94.1%的被调查者的文化程度在高中(中专)及以下,仅有5.9%的被调查者的文化程度为大专及其以上。从职业分布来看,产业工人以及事业单位所占比重较多,分别是40.6%、22.3%。另外,74.0%的被调查者已婚(老伴健在),24.2%的人老伴去世即丧偶。

  对居家养老服务供给情况的资料通过访谈法获得,2011年4月23日至5月5日,项目组成员对槐荫区63位居家养老服务员中的21位进行了访谈,其中10位采用个别访谈,11位采取集体访谈。调查内容是:居家养老服务女工的基本情况,包括就业经历、收入、工作时间、技能培训、服务评估、社会保障权益、社会支持网络等;在居家养老服务工作中面临的困难和迫切需求等。同时,还对槐荫区的街道办事处、居委会、养老服务机构的负责人和工作人员进行了访谈。

  三、研究发现

  (一)居家养老服务是城市老年人养老方式的主要选择,但政策供给不足

  在所调查的8594位有效样本中,69.3%的被调查者选择居家养老服务方式,选择依靠子女养老的占18.1%,10.6%的老年人选择进养老机构,选择其他养老方式的为2.0%。从性别、年龄、月收入、教育、职业、婚姻、子女、子女关系、自立能力等多种分类指标来看,选择居家养老服务的城市老年人在本次调查中所占比例都超过一半以上,选择居家养老服务的平均值为69.3%。

  尽管绝大多数老年人选择居家养老服务方式,但政策供给却严重不足。目前,各地由政府承担责任的服务对象仅仅限定于特困、特殊的极少数老年人群,例如,济南市规定,符合下列条件的老年人每月由政府购买20个小时的居家养老服务:年满70周岁,享受低保待遇的“三无”孤老;年满70周岁,省(市)级以上劳模、重点优抚对象且子女无力承担赡养义务的老年人;年满70周岁,月收入低于上年度最低工资标准的独居或仅与残疾子女生活的老年人;年满60周岁,日常生活需要半护理或全护理的困难“二无”(无子女、无劳动能力)老年人;年满70周岁,日常生活需要半护理或全护理的独生子女家庭的困难老年人;家庭有特殊困难的,经县(市)区级民政部门委托的评估机构认可,可适当放宽条件。有经济来源并需要居家养老服务的老年人需要自己购买服务。 这一政策规定意味着大量有服务需求,有一定的经济来源,但无购买居家养老服务能力或购买能力较低,又不符合政府为其购买服务资格条件的老年人将被排斥在居家养老服务之外,或不能充分满足其服务需求。

  (二)城市居家养老服务项目需求呈多样化,而实际供给较为单一

   1.居家养老服务项目需求呈现多样化

  城市老年人群体具有极大的社会文化差异,对于居家养老服务项目的需求表现出明显的个性化、多样化特征。从表3看,城市老年人对居家养老服务项目前三项需求的分布情况从送餐、巡诊、到打扫卫生、再到法律援助,可谓五花八门。在与老人的访谈中也发现,老人的个性化服务需求很明显,有的老人要求服务程度比较高的“专业护理”,有的老人只是希望解决一份中餐,有的喜欢在社区活动、阅览、交谈,还有少数民族老人希望有少数民族的特殊服务等等。老人的个性化服务需求与性别、经济状况、老年生命历程阶段特点等因素有很强的相关性。以饮食为例,老年人一般饮食比较清淡,倾向于低脂、低盐、低糖,而目前的居家养老服务员还难以做到根据老人所需的营养合理搭配膳食。总体来看,居家养老服务项目的需求多样化的特征主要表现在以下几方面:

  第一,医疗服务及康复训练是老年人居家养老服务的核心需求。在城市老年人对居家养老服务需求项目的选择中,排在第一位的服务需求项目选择最多的是巡诊,占26.6%,康复训练占19.8%,二者相加接近总需求的50%。排在第二位的服务需求项目选择最多的是康复训练,占20.8%,陪同看病占11.4%,二者相加接近总需求的1/3。

  第二,日常生活照料和打扫卫生是老年人的普遍性需求。排在第一位的服务需求项目中,把老年人对送餐、帮助洗澡、打扫卫生、洗衣做饭四项的选择相加,所占比例为45.6%。排在第二位的服务需求项目中,把老年人对送餐、帮助洗澡、打扫卫生、洗衣做饭四项的选择相加,所占比例为44.5%。排在第三位的服务需求项目中,把老年人对送餐、帮助洗澡、打扫卫生、洗衣做饭四项的选择相加,所占比例为53.2%。

  第三,排在第一位的服务需求项目选择最多的前四项依次为巡诊、送餐(外卖)、康复训练、帮助洗澡。在城市老年人对居家养老服务需求项目的选择中,排在第一位的服务需求项目选择最多的前四项依次是,巡诊26.6%、送餐(外卖)19.8%、康复训练19.4%、帮助洗澡14.6%。

  同一项目的前三位需求的百分比相加,比例较大的项目依次为:帮助洗澡、康复训练、洗衣做饭、巡诊、送餐(外卖)、打扫卫生、陪同看病。同一项目的前三位需求的百分比相加,比例较大的项目依次是,帮助洗澡48%、康复训练43.9%、洗衣做饭39.3%、巡诊35.6%、送餐(外卖)33.3%、打扫卫生30.8%、陪同看病26.5%。

  2.当前居家养老服务项目的实际供给呈现单一性

  从济南市居家养老服务项目的政策供给看,基本上是基于老年人的多样化需求设计的,《济南市居家养老服务工作实施意见》(济民发[2010]26号)明确提出,居家养老服务内容(项目)主要包括“生活照料、家政服务、精神慰藉三大类,细分为送餐、洗澡、巡诊、康复锻炼、陪送看病、打扫卫生、洗衣、做饭、电话接访、陪老人聊天、法律援助等”。课题组对21位居家养老服务员的调查发现,她们实际上提供给老年人的服务项目主要限于打扫卫生和洗衣服,涉及做饭的极少,康复护理、医疗保健、心理疏导等服务还远远谈不上。

  例如,服务员X女士,她所服务的老年家庭中,妻子70多岁,丈夫80多岁。老两口有子女,但与子女分开居住。X女士每月服务20小时,主要是打扫卫生,有时也帮助老人洗洗衣服、倒垃圾。

  再如,L女士目前服务有两个老人家庭。一个家庭是老两口,丈夫70多岁,妻子80多岁,生活均能自理,每月服务10小时。服务内容是打扫卫生、洗衣服、买菜、陪着聊天等。另一个家庭是一位独居的70多岁女性老人,其生活半自理。L女士每月服务20小时,服务内容也主要是打扫卫生、洗衣服、陪着聊天。

  由上述分析可知,居家养老服务项目的供给与需求很不匹配,供给远远满足不了需求。导致这种状况的原因是多方面的,从调查情况看,供给与需求不匹配的最直接的原因则是居家养老服务队伍远远满足不了老年人的多样化需求。例如,居家养老服务队伍的整体文化程度低、基本上是“4050”失业女性、缺乏专业技能,只能应付一般的生活料理和家政服务;再如,居家养老服务队伍的性别构成严重失衡,目前槐荫区共有63名居家养老服务员,都是女性,这对独居男性老人的需要满足造成了很大限制。在调研中,不少老人提出了对居家养老服务员的性别需求。例如,有一位80多岁独居的男性老人符合享受居家养老服务的条件,虽然他的身体不好,需要照顾,但是他一直没有向居委会提出服务申请。他的理由是“提供服务的服务员都是女的,不太好意思、很不方便。”

  居家养老服务队伍问题的背后的原因是,操作层面缺乏对居家养老服务队伍的职业化和专业化的设计。调查发现,居家养老服务人员的工资报酬比较低,每1小时的报酬为9—12元,且工作量“不饱和”、没有社会保险和人身意外保险等待遇,缺乏规范化的专业培训,难以吸引和留住专业人员。例如,服务员X女士,她目前所服务的老人有两位,每月服务时间总共为40小时,月收入360元。访谈中,她反复说,自己所服务的老人太少,月收入太低,目前最迫切的需求就是增加老人数量。再如服务员M女士,她目前服务两个老人,每月工资是216元。她认为这一工作可以兼顾家庭,比较适合自己,想长期做这一工作。但是相对于其他工作,这份工作每小时的工资太少了,所服务的老人也太少。此外,男性养老服务员的极度匮乏也与传统社会观念的影响有直接关系。

  (三)城市有偿居家养老服务潜在需求大、大多数老年人可承受的费用标准较低,供给较少

  调查发现,很大比例的老年人表示,如果提供一些收费性的居家养老服务项目,愿意自己出钱购买服务。如表5所示,85.5%的老年人愿意自费购买居家养老服务,而且,在不同收入、不同教育程度、不同职业背景、不同健康状况的老年人对居家养老服务都存在刚性需求。尤其是月收入较高、教育程度较高、在党政机关工作的老年人群体分别有接近或超过10%的老年人能接受每月300至400元的服务价格。

  不过,当前城市老年人有偿服务的价格承受能力较弱。在愿意接受有偿服务的老人中,价格承受能力主要集中在每月300元以下,共占92.9%,其中每月100元以下的占73.4%。若考虑到缺失值,其有效百分比更低。只有不到8%的老年人能够承受每月300元及以上的价格,尤其在生活完全自理的老人中,只有3.6%能够承受每月300元的价格,而无人接受每月服务价格在400元及以上。这可能是由于老人本来就收入低,如果服务价格低的话,老人愿意购买,如果服务价格超出老人的承受能力,则只要身体允许,老人就选择自己来做。由此可见,老人在选择是否购买居家养老服务以及购买什么档次的居家养老服务时会在对服务的性价比进行衡量之后做出决定。

  然而,目前的居家养老服务实际供给只满足了极少数老年人的有限需求。据槐荫区民政局调查统计,截至2009年5月,12个办事处共有461名老人享有居家养老服务。济南市的居家养老服务工作经过2008年和2009年两年的试点,2010年在全市六区一市三县的75个街道办事处全面推开,而享受政府购买居家养老服务的大约有4000人。济南市60岁以上老年人已经近100万人,相对于近百万老年人来说,4000人实在是太少了。 本课题组调查中发现,在街道、居委会层面,由社区整合资源,为有需求的居家老年人提供的有偿服务寥寥无几,几近忽略不计。

  四、结论与政策建议

  (一)结论

  本文从供需是否适配的角度,以济南市槐荫区为例分析了当前城市居家养老服务的现状,主要发现总结如下:

  居家养老服务是城市老年人养老方式的主要选择,即使加上了“跟随儿女”养老这个变量,选择居家养老服务的老年人在本次调查中所占比例也超过一半以上,平均值为69.3%。但政策供给不足,大量有服务需求,有一定的经济来源,但无购买居家养老服务能力或购买能力较低,又不符合政府为其购买服务资格条件的老年人将被排斥在居家养老服务之外,或不能充分满足其服务需求。

  城市居家养老服务项目需求呈多样化,包含了老年人生活的方方面。其中,需求比例较大的项目依次为:帮助洗澡、康复训练、洗衣做饭、巡诊、送餐(外卖)、打扫卫生、陪同看病。医疗服务及康复训练是老年人居家养老服务的核心需求。日常生活照料和打扫卫生是老年人的普遍性需求。而实际供给较为单一,服务项目主要限于打扫卫生和洗衣服。居家养老服务项目的供给与需求不匹配的直接原因是,居家养老服务队伍整体素质低和结构不合理。进而究之,操作层面缺乏对居家养老服务队伍的职业化和专业化的设计,居家养老服务人员的工资报酬比较低,工作量不饱和,没有社会保险等待遇,缺乏规范化的专业培训,引致了居家养老服务队伍建设问题。

  城市有偿居家养老服务潜在需求大,调查对象中85.5%的老年人愿意自费购买居家养老服务。然而,目前的居家养老服务实际供给只满足了极少数特困老年人的有限需求,社区几乎没有提供有偿居家老年人服务。另外,尽管大多数老年人有自费购买居家养老服务的意愿,但大多数老年人可承受有偿服务的费用标准较低,这意味着仅靠他们自费购买服务,可能难以其满足需求。

  (二)政策建议

  直观地看,城市居家养老服务面临的需求与供给不匹配归咎于市场失灵和政府缺位。归根溯源,居家养老服务在基本理念、宏观战略和具体运作体制机制建设方面存在的一些问题才是造成需求与供给不匹配的根本原因,这是促进居家养老服务进一步发展必须要解决的问题。

  1.关于对居家养老服务基本理念的理解

  基本理念是居家养老服务事业发展的灵魂,明确居家养老服务的性质、职能、目标和使命对于促进该事业发展具有定向作用。目前,学术界和政界对居家养老服务缺乏一以贯之的理念支撑。我们认为,应从以下几方面把握居家养老服务的基本理念:

  第一,基本属性。居家养老服务的基本属性是公共服务,是家庭养老与社区化养老服务相结合的复合型养老服务方式,是社区社会服务的重要组成部分。这一定位意味着养老服务将极少有“纯粹”的家庭养老和社区养老之分,城市尤其如此。你中有我,我中有你的混合型的养老服务将越来越为社会所推崇。

  第二,服务对象。居家养老服务的对象应是适度普惠,即应是“普遍性”的,面向所有老年人,将所有老年人都纳入居家养老服务范围,对购买力不足的老年人要确保其基本服务需求,而不是极度苛刻的“补缺性”——仅局限于贫困老人、高龄老人等极少数老人。

  第三,需求评估。评估老年人的需要是满足需要的基础,亦是实施居家养老服务这一社会政策的基本出发点。居家养老服务的社会需求包括服务内容(项目)和服务队伍两方面的需求,而某一区域老年人的整体需求结构和每一位老人的个体需求应根据政策制定者、服务提供者和社会调查人员获得的资料进行综合评估。

  第四、服务项目。居家养老服务的项目应是“全面性的’,即应根据不同老年人的实际需要提供多层次全方位的服务,不仅提供生活照料方面的服务,还应提供医疗护理、精神慰藉方面的服务,也应提供社会参与(志愿者活动、文体活动)方面的服务。

  第五,供给机制。居家养老服务的供给机制应是以社区为平台,政府供给、市场(社会)供给和家庭供给相结合,无偿服务与低偿服务相结合,对特殊困难老人提供无偿(政府付费)服务,对其他有服务需求的老人则是提供低偿或低偿与无偿(政府补贴)相结合的服务。

  2.关于居家养老服务的运作机制

  居家养老服务作为政府、社区、非营利组织、市场组织和家庭广泛参与的公共服务,如何协调和整合社会资源,如何使各种资源之间形成一种互动机制,是居家养老服务运作中需要面对的至关重要的问题。

  目前已知的济南市居家养老服务的运作机制有三种:

  第一种是以社区居委会为协调中心的区民政局、街道办事处、社区居委会三层级的运作机制,这是济南市槐荫区各街道办事处居家养老服务的普遍做法。

  第二种是以半官方的民办机构为中心的区民政局、街道办事处、民办机构、社区居委会“垂直化”的运作机制,这是济南市槐荫区营市街街道办事处的做法。

  第三种是以民办非营利机构为中心的“扁平化”运作机制,这是济南市市中区舜玉路街道办事处的做法。

  以民办非营利机构为协调中心的“扁平化”的运作机制主要体现在两个三方协议:一是区民政局、街道办事处和基爱社会工作服务机构三方签订项目协议书,政府通过购买服务、以项目打包形式把居家养老服务委托给基爱社会工作服务机构具体运作。二是基爱社会工作服务机构、老人、服务员三方签订服务协议。街道办事处提供专门的服务场所,基爱社会工作服务机构与街道办事处、社区居委会是合作关系。基爱社会工作服务机构的职能:管理居家养老服务队伍,如服务员的招聘、管理、培训、服务跟进、服务评估等;直接给老人提供服务;连接各种为老年人提供服务的社会资源。

  从济南市居家养老服务运作机制的三种做法看,第一种做法不可克服的问题是,完全依赖已经是“日理万机”的居委会运作居家养老服务是不可将这项事业做大做强。第二种做法形式上有了专门机构,实际上面临的问题与第一种做法是一样的。第三种做法具有可持续性,代表着未来发展趋势。但还应在此基础上进一步改造,改造的核心内容是,在街道层面建立专业化的居家养老综合服务中心,作为本辖区居家养老服务的管理服务中心、资源整合中心和信息中心,与各类专业化服务机构实施加盟式连锁,搭建街道辖区居家养老服务网络平台,直接和间接地为老年人提供生活照料、巡回护理、康复训练、服务信息咨询等多元化服务。之所以将居家养老综合服务中心建在街道层面,理由是,相对于建在区一级,服务区域适度,相对于建在居委会层面,更有利于整合资源。

  3.关于政府在居家养老服务中的职能

  如前所述, 居家养老服务作为公共服务,其运作机制是政府主导,社会参与,中介组织运作、服务实体承办。可见,政府在居家养老服务中处于核心位置,起着主导作用,其主要职能应是:

  (1)负责制定由各方参与的本市居家养老服务规划,编制社会福利服务设施(含居家养老服务设施)布局的专项规划。

  (2)制定居家养老服务的政策体系,如居家养老服务的评估制度、监督制度、老年人服务人才培养制度等。

  (3)提供场地,建设并完善社区居家养老服务设施,包括建设居家养老综合服务中心,搭建社区居家养老服务平台;建设居家养老服务的配套设施:社区日间照料中心、托老所、老年人文体活动场所等。

  (4)为居家养老服务中的部分纯公共物品付费,如对贫困老人、高龄独居老人等特殊老年人提供的全部服务、对有需求但购买力不足的老年人提供的部分服务、24小时紧急呼救服务系统的维护等。

  (5)培育和发展非营利性的社区服务组织和中介服务机构,通过公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种形式,吸引和扶持各种社会力量参与到居家养老服务中,确保居家养老服务可持续发展。

  (6)加强居家养老服务队伍的职业化和专业化建设。目前,当务之急的是采取有力措施解决居家养老服务队伍专业化程度低、待遇低、稳定性差的问题,如:政府资助培训从事养老服务的康复护理专业人员和社区招聘的为老年人提供生活照料服务的人员,建立相应的职称职级系列;依法保障从事养老服务人员的月工作量、工资水平和福利权益,逐步形成能为老年人提供专业化服务的比较稳定的康复护理队伍。(本文有删减)

  

  

  


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